Um dos temas que geram dúvidas quando se trata de plano de saúde é sobre a obrigatoriedade do fornecimento de órteses e próteses aos seus segurados, no entanto, antes de adentrarmos o assunto, faz-se necessário compreendemos o que são órteses e próteses.
Segundo a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), na Resolução Normativa nº 428/2017, [i]prótese é qualquer material permanente ou transitório que substitua total ou parcialmente um membro, órgão ou tecido. Já Órtese é entendida como qualquer material permanente ou transitório que auxilie as funções de um membro, órgão ou tecido, sendo não ligados ao ato cirúrgico os materiais cuja colocação ou remoção não requeiram a realização de ato cirúrgico.
Ocorre que nos contratos firmados antes de janeiro de 1999 não havia menção sobre tal assunto e quando havia tratava-se de uma cláusula a qual excluía-se tal cobertura. No entanto, com o advento da Lei 9656/98 os contratos passaram a prever tal possibilidade.
Assim, dado este novo cenário, serão custeadas pelo plano de saúde as órteses e próteses que forem prescritas por médico qualificado, cuja colocação exija a realização de um procedimento cirúrgico, desde que tal procedimento esteja dentro do rol previsto pela ANS.
Nos casos de procedimento cirúrgico para fins estéticos, ou quando não estiverem diretamente ligados ao ato cirúrgico, não haverá a cobertura. Um exemplo clássico é a prótese de silicone que quando utilizada para fins estéticos não será custeada pelo plano de saúde, porém, quando utilizada para cirurgia plástica reconstrutiva o será.
As cláusulas que excluem a cobertura de próteses e órteses, dentro de procedimento cirúrgico previsto pela ANS, bem como estipulem renúncia antecipada são nulas, cabendo ao segurado, em caso de negativa da operadora, se socorrer ao judiciário para ter seu direito garantido.
Ainda, o plano de saúde não pode recusar a cobertura em decorrência da prótese ou órtese indicada pelo médico ser importada. Tem-se que a indicação do material pelo profissional é resultado de uma análise minuciosa de conhecimento do problema do paciente, a qualidade do produto e o benefício que será proporcionado ao segurado, não cabendo, assim, à operada do plano de saúde ditar a prótese ou órtese que deverá ser usada, com a finalidade de baratear o procedimento.
Nossos tribunais têm se manifestado favoravelmente a condenar as operadoras de planos de saúdes a indenizarem por danos morais, em casos de recusa injusta da cobertura do plano, o segurado, pois, com a negativa, gera aflição de risco de agravamento da doença, aumento o sofrimento do segurado, que se encontra com a saúde debilitada, além de abalos psicológicos e angústia em decorrência da negativa e demora.
Assim, se houver recusa do plano de saúde injustificada para o fornecimento das próteses e órteses, deve o segurado recorrer ao poder judiciário requerendo, a depender da gravidade do caso, uma liminar para a realização do procedimento.
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