Muitos usuários de plano de saúde questionam-se sobre a obrigatoriedade dos planos em fornecer medicamentos, sejam eles durante a internação, de uso contínuo e/ou de alto custo, pois é corriqueira a negativa em fornece os referidos.

Em alguns casos, a justificativa de determinados planos de saúde consiste no fato do contrato firmado entre as partes possuir cláusulas que limitam ou negam a cobertura além do ambiente hospitalar. Tais cláusulas, por óbvio, são abusivas.

Há, ainda, as justificativas de que o medicamento: I – não está previsto no rol de procedimentos da ANS; II –é importado e; III – Off Label (quando há divergência entre a indicação da bula do medicamento e o tratamento a ser realizado e/ou experimental).

A obrigatoriedade de cobertura de medicamentos, pelo SUS e planos de saúde privados, segundo a ANS, se dá nos seguintes casos: durante a internação hospitalar, na quimioterapia oncológica ambulatorial, medicamentos antineoplásicos orais para uso domiciliar, assim como, medicamentos para o controle de efeitos adversos e medicamentos adjuvantes de uso domiciliar relacionados ao tratamento antineoplásico oral e/ou venoso, respeitadas as Diretrizes de Utilização – DUT, e, por fim, medicamentos relacionados a procedimentos listados no Rol da ANS[i]. Ressaltando que todo ano o rol de cobertura de medicamentos é atualizado pela ANS.

O Tribunal de Justiça de São Paulo, em sua súmula 102, preconizou que havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.

Ainda, o Superior Tribunal de Justiça fixou o entendimento de que as operadoras de planos de saúde não são obrigadas a fornecerem medicamentos – nacional ou importado – que não estejam registrados na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa).

Com relação ao Off Label, o Superior Tribunal de Justiça entende que mesmo que não haja previsão expressa na bula do medicamento para o tratamento de determinada doença, tal fato não torna a indicação equivocada, não podendo o plano de saúde intervir e não fornecer o medicamento, uma vez que quem define o tratamento/medicação a ser utilizada é o médico. Lembrando que, o Off Label é diferente de medicação experimental, que ainda não teve o reconhecimento de sua eficácia para determinado fim.

Já o SUS, possui uma relação de medicamentos que deve fornecer à população, quando prescrito pelo médico, além dos determinados pela ANS. No entanto, é comum que alguns medicamentos não estejam disponíveis nas farmácias das redes públicas, sendo que o maior índice de negativa de fornecimento de medicamentos ocorre pelo SUS.

O paciente que utiliza medicação de uso contínuo não pode ficar a mercê da disponibilidade do medicamento junto às farmácias da rede pública, pois tal demora pode resultar na morte do paciente.

Assim, diante da recusa ou da indisponibilidade constante do medicamento e da necessidade urgente de seu uso, tanto na esfera privada como na pública, o paciente poderá recorrer ao judiciário para que o Governo seja compelido a fornecer o medicamento solicitado, pois saúde é um direito de todos e um dever do Estado.

[i] Agência Nacional de Saúde